小儿肺炎的诊断及治疗

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<p>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;小儿肺炎<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;肺炎是小儿的常见疾病，临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽为主要症状，多见于婴幼儿，一年四季均可发病，而以冬春季节气候变化时发病率尤高。多发于上呼吸道感染之后，也可继发于麻疹、百日咳等疾病。体质虚弱和营养不良小儿患本病后，病程较长，病情亦重，易合并心功能衰竭等症。小儿肺炎目前尚无统一的分类方法。根据病因，可分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、霉菌性肺炎、吸人性肺炎、过敏性肺炎和堕积性肺炎等；按病变部位可分为大叶性(局灶性)肺炎、小叶性肺炎；按病程可分为急性肺炎(病程《1个月)，迁延性肺炎(病程1&mdash;3个月)和慢性肺炎(病程》3个月)。年长儿表现为大叶性肺炎，而婴幼儿则表现为支气管肺炎(播散性肺炎)，病毒感染者常为间质性肺炎，体弱及佝偻病患儿的肺炎一般为间质性肺炎，病程多迁延。<br />[临床表现]<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; 1．婴幼儿肺炎：一般为支气管肺炎。表现为：起病急，发热(体温30-39℃)，咳嗽，气急，烦躁不安，面色苍白，食欲减退，有时可有呕吐、腹泻等。早期体征可不明显，婴幼儿可表现为拒奶、吐沫，而无咳嗽。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp; 2．年长儿肺炎：以大叶性肺炎和支原体肺炎为常见。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; (1)大叶性肺炎：起病急，高热(T39-40℃)，寒战，烦躁，请妄，早期气促，胸痛，咳嗽不多，约3-4天后，出现咯铁锈色痰。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;(2)支原体肺炎：起病急或缓，体温可高可低，咳嗽渐重，呈刺激性频咳，咯出黏痰，乏力，头痛或胸痛。<br />[诊断]<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp; 1．支气管肺炎<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;(1)起病多急骤，有发热、咳嗽、呼吸急促、喘憋等症状，小婴儿常伴拒奶、呕吐、腹泻等。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;(2)重症病儿呼吸急促，呼吸频率增快超过40次／分；可出现点头呼吸、三凹征，口周、指甲青紫。两肺可闻及中、细湿罗音。若有病灶融合扩大，可闻及管状呼吸音，叩诊可呈浊音。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp; (3)合并心衰时患儿脸色苍白或紫绀，烦躁不安，呼吸困难加重，呼吸频率超过60次／分，有浮肿、心音低钝、心串突然增快，超过160&mdash;180次／分(除外体温因素)或出现奔马律及肝脏短时间内迅速增大。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; (4)细菌感染引起者白细胞总数及中性粒细胞增高；病毒感染引起者降低或正常。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; (5)肺部x线摄片或透视见肺纹理增粗，有点状、斑片状阴影，或大片融合病灶。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; 2．大叶性肺炎<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; (1)急性发病，发热、咳嗽、胸痛，肺局部叩诊浊音，呼吸音减弱，或胸部呼吸运动一侧减弱，语颤增强。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; (2)胸部x线摄片或透视有节段或大片阴影。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; (3)白细胞总数及中性粒细胞增多。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 3．支原体肺炎<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; (1)起病急或缓，体温可高可低，刺激性频咳，呼吸困难和肺部体征不明显，偶见呼吸音减低，局部少许干湿罗音。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; (2)x线检查：常在肺门附近有毛玻璃样片状阴影，自肺门蔓延至肺野或呈斑点状阴影。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; (3)血清冷凝集反应(》1：32)呈阳性，双份血清第二次滴度较第一次增高4倍以上更有助于临床诊断。<br />[治疗]<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;1．西医药治疗<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; (1)抗生素治疗：用于细菌性肺炎。首选青霉素5&mdash;10万u/kg／日，分2次肌注，至热退3天。若效果不佳或过敏者，可用林可霉素30&mdash;50mg/kg／日，分2次静滴。头孢噻肟(凯福隆)50-100g／kg/日，分2次静滴。轻者可口服抗生素如羟化氨苄西林(阿莫西林)50&mdash;lOOmg／kg／日。弗莱莫星(羟氨苄青霉素)Z5~50mg／kg／日，分2&mdash;3次。红霉素是治疗支原体肺炎的首&middot;选药物，可予30~50mg/kg／日，分3-4次口服，或20-30mg／kg/日静滴。浓度0．5-lmg／ml。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;(2)抗病毒治疗：利巴韦林(病毒唑)10-20mg／kg/日，分3次口服，或10-lSmg/kg／日，分2次静滴，无环鸟苷15--20mg/kg/日，分2-3次静滴。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;(3)对症处理<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp; ①吸氧：有紫绀者予吸氧。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; ②镇咳：非那根0．5-1mg／L矿次，口服或肌注。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;③化痰：&mdash;糜蛋白酶雾化吸人。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; ④退热：参见&ldquo;感冒&rdquo;节。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp; (4)并发心力衰竭的处理。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;①吸氧。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; ②吸痰。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;③镇静：非那根肌注或吗啡o．1&mdash;0．2mg／kg/次，皮下注射。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; ④强心：地高辛饱和量：《2岁，0．04~0．06／mg／kg;&gt;2岁0．03~ 0．04／mg／kg；新生儿0．03~O．04／mg／kg口服，静注为口服量的3／4。西地兰饱和量；&lt;2岁，O．04mg／kg，2岁，O．03mg/kg静注。上述二药的快谴饱和法：首剂为饱和量的1／2，余量每隔4-8小时分2&mdash;3次给予，在末次给药后12小时用维持量，为饱和量的1／4-1／5量，分2次，每12小时1次，直至心衰控制。&nbsp;&nbsp;&nbsp; ⑤利尿：速尿1&mdash;2mg／kg／次，肌注或静注。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;2．中医药治疗<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; (1)常症<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; ①风寒闭肺：发热无汗，呛咳气急，痰白而稀或多泡沫，口不渴，舌苔薄白或白腻、舌质淡或淡红，脉浮紧，指纹青红在风关。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;治法：辛温宜肺，化痰止咳。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp; 方药：麻黄3克、杏仁10克、甘草3克、葱白10克、淡豆豉10克、荆芥6克、半夏6克、莱菔于10克。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 中成药：小青龙冲剂1／2-1袋，每&nbsp; 日2次。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;②风热袭肺；发热，有汗，口渴，咳嗽痰黏或黄，气促鼻煽，面赤唇红，咽红，指纹青紫多在气关，脉浮滑。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; 治法；辛凉解表，宜肺化痰<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;方药：麻黄3克、杏仁1O克、生石膏(先下)25克、桔梗6克、生甘草3克、黄芩10克、黛蛤散(包煎)10克、全瓜萎15克、桑自皮10克。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 中成药：射麻口服液每次]／2&mdash;1支，每日2次；止咳橘红口服液，每次1／2-1支，每日2次。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; ③痰热阻肺：壮热，咳嗽而喘，呼吸困难，气急鼻煽，口唇紫绀，面红口渴，喉间痰鸣，声如拽锯，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌红苔黄，脉弦滑，指纹紫至气关。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp; 治法：清热宣肺，涤痰乎喘。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; 方药：麻黄3克，射干6克，葶苈子、杏仁、地龙、钩藤、黄芩、竹茹各10克，生石膏(先下)25克。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 中成药：竹沥水，每次5~lOml，每日3次。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; ④阴虚肺热：潮热盗汗，颧红唇赤，干咳无痰或痰黏难吐，舌质嫩红、舌苔光剥少津，脉细数，指纹沉紫。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 治法：养阴清热，润肺止咳。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; 方药：沙参、麦冬、玉竹、桑叶、生扁豆、炙杷叶、川贝母、百合各10克、天花粉15克，甘草3克。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;中成药：养阴清肺糖浆，每次5&mdash;lOml，每日1次；川贝楷杷霹，每次5&mdash;1Oml，每日2次。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; ⑤脾气虚：低热起伏，面色白光白，动测汗出，咳嗽无力，微微气喘，喉中痰鸣，神倦懒言，纳呆便溏，舌质淡苔白，脉细无力，指纹色淡。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp; 治法：益气健脾，调和营卫。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 方药：太于参、生黄芪、茯苓、白术、五味子、麦冬各10克、生姜3片、大枣5枚，陈皮、甘草、半夏各6克。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;中成药：玉屏风散，每次1袋，每日2次。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; (2)变症<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; ①心阳虚衰；突然面色苍白而青，口唇发紫，呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安，右下出现痞块，舌质紫舌苔溥白，脉象虚数或结代。<br />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 治法：温补心阳，